Анкета пациента

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения
ФИО*

Дата рождения*

Полное количество лет*

Паспорт:
серия и №*
когда и кем выдан*
код подразделения*
Постоянная регистрация по адресу*

Фактическое место жительства*

Место работы (учебы)*

Адрес, телефон места работы (учебы)*

Телефон*

Email

Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной,сердечно-сосудистой и эндокринной системы?*
Если «ДА», то каким?
Посещали ли Вы в ближайшие 14 дней эпидемиологически неблагополучные с точки зрения распространения коронавируса COVID-19 страны и регионы?*
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, прибывшими из эпидемиологически неблагополучных с точки зрения распространения коронавируса COVID-19 стран и регионов?*
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися на лечении и / или под наблюдением по инфекции, вызванной коронавирусом COVID-19?*
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) таких как:
Повышенная температура тела (выше 37,1 С)*
Кашель*
Насморк*
Затруднённое дыхание/боль в груди*
Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?*
Подтверждаете ли Вы, что в течение 3-х часов, предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали приёмы пиши (включая жевательную резинку) и горячего питья?*

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (исследование на наличие новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 методом вируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки)

Я, даю информированное добровольное согласие для проведения мне исследования на наличие новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2
Настоящим подтверждаю, что мне в полной мере в доступной форме разъяснены правила проведения тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции.
Я проинформирован о том, что анонимное тестирование не проводится. В случае получения положительного результата на наличие новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 информация об этом будет незамедлительно передана в органы Роспотребнадзора по адресу моего проживания согласно требованиям действующего законодательства.
Я предупрежден и проинформирован о правилах профилактики заражения новой коронавирусной инфекцией (соблюдение режима изоляции, согласно установленным требованиям, соблюдение личной гигиены, в том числе гигиены рук, ношении средств индивидуальной защиты).
Согласие пациента на обработку персональных данных Настоящим в соответствии с п.3 ст.3 ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О защите персональных данных даю ООО «ВитаЛаб» г. Иваново, ул. 1 Минеевская, д.4 пом.1002. в целях проведения исследования на новую коронавирусную инфекцию информирования меня и территориального органа Роспотребнадзора ( в установленном законом случаях), идентификации пациента, согласие на передачу моих персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, пол, место жительства, номер телефона) организации, осуществляющей проведение исследования взятого у меня биоматериала, а также на отправку мне сведений в отношении меня, составляющих врачебную тайну, в частности результатов обследования по открытым каналам связи посредством смс-информирования на мой телефонный номер или адрес электронной почты
Я подтверждаю, что имел достаточное время для ознакомления с предоставленной мне информацией, информация в Информированном добровольном согласии мной прочитана и мне понятна.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до письменного отзыва.